List otwarty ws. dalszego funkcjonowania chirurgii dziecięcej w szpitalu w Ciechanowie

Były ordynator oddziału chirurgii dziecięcej i jego późniejszy lekarz, Zenon Truszewski, wystosował list otwarty w sprawie funkcjonowania pododdziału chirurgii dziecięcej w Specjalistycznym Szpitalu Wojewódzkim. Został on skierowany do marszałka województwa mazowieckiego, prezydenta Ciechanowa, dyrektora szpitala oraz pracowników tej placówki. Trafił także do naszej redakcji.

Lekarz odezwał się do naszej redakcji po naszej piątkowej publikacji, dotyczącej czasowego zawieszenia działalności Pododdziału Chirurgii Dziecięcej. Choć napisany przez list datowany jest na 30 marca, kiedy nie było jeszcze tematu zawieszenia oddziału, uważa że zawarte w nim tezy pozostają aktualne. Na list nie otrzymał żadnej odpowiedzi. Poniżej publikujemy jego treść w całości:

LIST OTWARTY W SPRAWIE FUNKCJONOWANIA PODODDZIAŁU CHIRURGII DZIECIĘCEJ W SPECJALISTYCZNYM SZPITALU WOJEWÓDZKIM W CIECHANOWIE:

Szanowny Panie Marszałku Województwa Mazowieckiego

Szanowny Panie Prezydencie miasta Ciechanowa

Szanowne Panie i Panowie Dyrektorzy Specjalistycznego Szpitala Wojewódzkiego w Ciechanowie

Drodzy Pracownicy pododdziału chirurgii dziecięcej, lekarze, pielęgniarki, personel pomocniczy Szpitala.

W ostatnich tygodniach bardzo wiele działań podjęto w sprawie restrukturyzacji pododdziału chirurgii dziecięcej Szpitala Wojewódzkiego w Ciechanowie. Według słów Dyrekcji oddział ten nie jest rentowny, kontrakt nie pokrywa wydatków związanych z utrzymaniem oddziału. Planowane jest zmniejszenie łóżek do 10 i redukcja zatrudnienia. Wiele osób, pracowników poruszonych jest tymi planami, boi się o swoją przyszłość, dyskutuje na ten temat.

Będąc byłym ordynatorem oddziału chirurgii dziecięcej, byłym dyrektorem Specjalistycznego Szpitala Wojewódzkiego w Ciechanowie oraz wieloletnim pracownikiem Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, zaniepokojony planowanymi zmianami, które mogą doprowadzić do skrajnego pogorszenia opieki nad dziećmi ze schorzeniami chirurgicznymi na terenie północnego Mazowsza, pragnę przedstawić swój punkt widzenia sprawy oraz zaproponować rozwiązania mające na celu poprawę funkcjonowania oddziału.

Studia medyczne ukończyłem w roku 1985. Do pracy w Ciechanowie przyszedłem w roku 1987. Oddział chirurgii dziecięcej Szpitala Wojewódzkiego był jednym z większych na terenie Mazowsza. Liczył 42 łóżka. Znajdował się w jednym skrzydle na piątym piętrze szpitala. Prowadził go lekarz z II stopniem specjalizacji z chirurgii ogólnej i II stopniem specjalizacji z chirurgii dziecięcej. Pracowało w nim jeszcze dwoje specjalistów z zakresu chirurgii dziecięcej. W trakcie specjalizacji było wraz ze mną sześciu młodych lekarzy. Operacje planowe odbywały się 4 razy w tygodniu. Operowaliśmy noworodki, niemowlęta oraz starsze dzieci do 16 roku życia. Praktyka oddziału obejmowała cały zakres chirurgii dziecięcej, poza wysokospecjalistycznymi zabiegami noworodkowymi, zabiegami onkologicznymi i wysokospecjalistycznymi zabiegami ortopedycznymi. U dzieci najmłodszych operowaliśmy m.in. zwężenie odźwiernika, spodziectwo. Zachowawczo leczyliśmy wrodzone zwichnięcia stawów biodrowych, stopy końsko-szpotawe. Chirurgia urazowa obejmowała leczenie operacyjne krwiaków śródmózgowych, obrażeń narządów jamy brzusznej, nerek i praktycznie wszystkich obrażeń układu kostno-szkieletowego.

Specjalizację z chirurgii dziecięcej uzyskałem w roku 1994. W roku 1995 zostałem powołany na stanowisko Dyrektora Szpitala a w roku 1997 objąłem stanowisko ordynatora oddziału chirurgii dziecięcej. W tym czasie wszyscy lekarze pracujący w oddziale mieli już specjalizacje z chirurgii dziecięcej. Do oddziału przyjeżdżało również dwoje lekarzy z Warszawy. Z tak funkcjonującego oddziału odszedłem w roku 2007. W roku 2017 zadzwonił do mnie z Ciechanowa Ordynator oddziału chirurgii dziecięcej i poprosił o pomoc w obsadzeniu dyżurów. Starsze koleżanki odeszły na emeryturę. W przeciągu dwudziestu lat tylko jeden młody lekarz zrobił specjalizację z chirurgii dziecięcej. W oddziale zostało tylko czterech lekarzy, w poradni pracowała piąta lekarka będąca na emeryturze.

Ponieważ oferta nie kolidowała z obowiązkami w podstawowym miejscu zatrudnienia zgodziłem się. Gdy przyjechałem pierwszy raz do pracy oddział chirurgii dziecięcej w Ciechanowie usytuowany był nadal w jednym skrzydle na 5 piętrze budynku szpitala. Liczbę łóżek zmniejszono do 23. Oddział prowadził kilka lat młodszy ode mnie kolega ze specjalizacją z chirurgii dziecięcej i specjalizacją z chirurgii szczękowej. Okazało się, że w oddziale ograniczono ilość zabiegów. Anestezjolodzy odmówili znieczulania dzieci w okresie noworodkowym i niemowlęcym, uzasadniając to brakiem oddziału intensywnej terapii dzieci. W związku z tym znacznie zmniejszyła się ilość dzieci operowanych z powodu przepuklin pachwinowych i wodniaków jąder – większość tych operacji wykonuje się w wieku niemowlęcym. Wszystkie dzieci w tym wieku wymagające leczenia operacyjnego odsyłano do Warszawy. Ograniczono również zakres leczenia urazów. Dzieci z krwiakami śródmózgowymi również odsyłano do Warszawy. Nie były znane kolegom najnowocześniejsze metody leczenia złamań kości – ponownie dzieci z poważnymi obrażeniami trafiały do szpitali w Warszawie. Na szczęście dodatkowa specjalizacja ordynatora – chirurgia szczękowa – pozwoliła wypełnić tę lukę. W oddziale rozpoczęto leczenie – na poziomie klinicznym – wszystkich dzieci po urazach twarzoczaszki oraz z innymi chorobami z tego zakresu. Laryngolodzy ze szpitala w Ciechanowie, korzystając z łóżek oddziału chirurgii dziecięcej, operowali w ustalonym zakresie dzieci ze schorzeniami laryngologicznymi.

Mój powrót do oddziału pozwolił jeszcze bardziej rozwinąć zakres operacji. Ostatnie 7 lat mojej pracy w jednym z najlepszych w Polsce oddziałów urazowo-ortopedycznych dla dzieci pozwolił mi na nauczenie i wdrożenie w Ciechanowie najnowszych, obowiązujących w najlepszych ośrodkach na całym świecie metod leczenia urazów. Rozpocząłem i nauczyłem kolegów operacji z użyciem prętów śródszpikowych, nowoczesnych zespoleń do leczenia prawie wszystkich złamań układu ruchu. Udowodniłem konieczność powrotu do jak najszybszego operowania wewnątrzczaszkowych krwiaków nadoponowych, gdyż transport do Warszawy jest zbyt ryzykowny w związku z możliwością zgonu w karetce.

Kolejne działania które podjąłem miały za zadanie namówienie lekarzy z Warszawy do podjęcia pracy w Ciechanowie. Rezultatem było podpisanie umowy kontraktowej z dr hab. med. prof. zwyczajnym, specjalistą ortopedii z którym miałem przyjemność pracować w szpitalu przy ul. Niekłańskiej. Pan profesor zaczął w Ciechanowie leczyć dzieci z wszystkimi schorzeniami ortopedycznymi. Wdrożył zabiegi artroskopowe kolan, stawu skokowego. Nakłonił Dyrekcję do zakupu najnowocześniejszego instrumentarium ortopedycznego, materiałów do zespoleń kości i specjalistycznych narzędzi. Dzięki temu leczenie ortopedyczne dzieci osiągnęło najwyższy możliwy poziom.

Kolejną osobą, która przyszła do pracy w Ciechanowie była Pani doktor nauk medycznych ze specjalizacją z chirurgii dziecięcej i specjalizacją z chirurgii plastycznej. Wszyscy wiemy jak ta druga specjalizacja jest rzadka, jak trudno ją zdobyć i że lekarze którzy ją posiadają są rozchwytywani przez zarządzających placówkami medycznymi. Pani Doktor w Ciechanowie rozpoczęła wykonywanie zabiegów, których wcześniej w większości w naszym oddziale nie wykonywaliśmy. Dodatkowo zaczęła pomagać kolegom w leczeniu pacjentów w innych oddziałach; chirurgicznym, urazowo-ortopedycznym. Uczyła najnowszych metod leczenia, konsultowała pacjentów całego szpitala i pacjentów poradni.

Przed dwoma laty zaoferował chęć pracy w oddziale kolejny lekarz. Ambitny, sprawny operator, również z tytułem doktora nauk medycznych i również z dwiema specjalizacjami pierwszą z chirurgii dziecięcej i drugą z ortopedii i traumatologii. Do tego Kolega był przez wiele lat ordynatorem dużego wieloprofilowego oddziału chirurgii dziecięcej w Radomiu. Włączenie takiej osoby do naszego zespołu doprowadziło do tego, że oddział chirurgii dziecięcej w Ciechanowie stał się jednym z najlepszych, najbardziej profesjonalnych oddziałów w województwie mazowieckim.

Nie tylko kwalifikacje lekarzy oddziału były i są niezwykle wysokie. Również poziom opieki pielęgniarskiej jest najwyższy z możliwych. Większość Pielęgniarek oddziału ma tytuł magistra. Prawie wszystkie Panie mają dodatkowo ukończone specjalizacje: chirurgiczne, anestezjologiczne, dziecięce. W oddziale prowadzone są od wielu lat również na najwyższym merytorycznym poziomie zajęcia teoretyczne i praktyczne ze studentami wydziału pielęgniarstwa Wyższej Szkoły Zawodowej w Ciechanowie. Pani pracująca na stanowisku Sekretarki jest związana z oddziałem od ponad czterdzieści lat. Sposób prowadzenia dokumentacji, rozliczanie procedur są bez zarzutu. Również personel pomocniczy, Panie sprzątające wykonują swoje obowiązki wzorowo, bez zastrzeżeń, z ciepłem i serdecznością odnoszą się do dzieci.

Oddział z takim potencjałem mógł się rozwijać, mógł stać się jednym z najlepszych w województwie mazowieckim, może też i w Polsce. Mógł, ale tak się nie stało. Dlaczego – pozwolę sobie przedstawić moje zdanie.

W roku 2018 Dyrekcja Szpitala w Ciechanowie podała do wiadomości, że nasz oddział, chirurgii dziecięcej jest nierentowny, zajmuje dużą powierzchnię i trzeba go przenieść w inne miejsce. W obecnych czasach takie działania dyrektorów, zarządzających jednostkami służby zdrowia nie są niczym wyjątkowym. My też nie dyskutowaliśmy z tą decyzją, licząc na to że mimo zmniejszenia ilości łóżek standard pracy oddziału nie ulegnie pogorszeniu.

Oddział chirurgii dziecięcej został przeniesiony najpierw do pomieszczeń oddziału ginekologii. Dyrekcja szpitala rozważała różne możliwości docelowej lokalizacji oddziału. Po wielu miesiącach okazało się, że ostateczna decyzja uwzględniała przyłączenie oddziału chirurgii dziecięcej do oddziału pediatrycznego, zmianę statusu z oddziału samodzielnego na pododdział chirurgii dziecięcej w ramach oddziału pediatrycznego, oraz docelowe ustalenie ilości łóżek na 13. Dla pracowników oddziału decyzja ta była zaskoczeniem. Z jeszcze większym niedowierzaniem przyjęliśmy do wiadomości projekt architektoniczny i funkcjonalny nowego pododdziału. Okazało się, że 13 łóżek dla dzieci ma się znajdować w 5 salach. Zaplanowano dwie pojedyncze izolatki, ale poza tym stworzono dwie sale trzyłóżkowe i jedną pięciołóżkową (sic !). Sale te były skrajnie małe. Każda zawierała węzeł sanitarny, ale nie pomyślano, że z dziećmi będą przebywali całą dobę opiekunowie i że np. na sali 5 łóżkowej stale będzie przebywało 10 osób, w tym 5 dorosłych, że osoby te będą miały rzeczy osobiste, w nocy wszystkie będą spały w jednym pomieszczeniu, wszystkie będą chciały się umyć, wziąć prysznic, skorzystać z toalety, oddzielone cienkimi drzwiami od pozostałych dziewięciu osób (!). Obawialiśmy się też czy będzie zachowany reżym sanitarny, czy rodzice dzieci z chorobami infekcyjnymi nie będą chodzili korytarzem po naszym oddziale. Wskazywaliśmy na problemy z transportem dzieci – układ sal nie pozwalał na bezkolizyjny przejazd łóżek. Obawialiśmy się zachowania intymności – ojcowie, opiekunowie małych dzieci na jednej sali z chorymi dziewczynkami w okresie dojrzewania. Mimo negatywnych uwag nie zmieniono decyzji. Uzyskano prawdopodobnie zgodę na taką formę oddziału inspektora sanitarno-epidemiologicznego oraz konsultanta wojewódzkiego.

Warunki w jakich przebywają i są leczone dzieci wpływają na opinie na temat oddziału. Rodzice wymieniają się informacjami. Spada ilość pacjentów. Opiekunowie nie chcą, aby w takich warunkach ich dzieci były leczone. Radykalnie zmniejszyła się ilość zabiegów, które przed laty były chlebem powszednim oddziału. Rodzice nawet z dziećmi po urazach szukają pomocy w innych szpitalach: w Warszawie, Płocku, w Olsztynie. Praktycznie w naszym oddziale leczone są tylko dzieci, które ze względu na stan zdrowia nie mogą być odesłane do innych placówek, oraz dzieci które przyjeżdżają konkretnie do określonego lekarza: chirurga szczękowego, chirurga plastycznego, ortopedy - często ze skierowaniami z prywatnych placówek z Ciechanowa, Warszawy, Grodziska Mazowieckiego.

Trudno się dziwić, że w takich warunkach wykorzystanie łóżek zmniejsza się i oddział nie realizuje kontraktu, co wymusiło w ostatnich miesiącach kolejną decyzję Dyrekcji o dalszym zmniejszeniu łóżek do 10 oraz po raz pierwszy o redukcji ilości personelu pielęgniarskiego. Prawie na pewno dwóch lekarzy również zrezygnuje z pracy. Dla wielu z nas jest to niestety zapowiedzią całkowitej likwidacji oddziału w niedalekiej przyszłości.

Funkcjonowanie jednostek służby zdrowia opiera się na trzech fundamentalnych zasadach: Po pierwsze – należy zapewnić prawidłową obsadę kadrową. Po drugie – lokalizacja i struktura oddziału musi spełniać wszelkie kryteria dla bezpiecznego udzielania świadczeń medycznych. Po trzecie – należy zapewnić finansowanie jednostki w zakresie umożliwiającym realizację świadczeń.

Co zrobić żeby oddział chirurgii dziecięcej w Ciechanowie mógł dalej prawidłowo funkcjonować, a nawet rozwijać się i unowocześniać?

Jak już wspomniałem, obsada kadrowa oddziału jest w chwili obecnej zapewniona w pełnym zakresie. Gdyby jednak lekarze z takim trudem namówieni do pracy zaczęli odchodzić, oddział nie byłby w stanie zapewnić w prawidłowym zakresie świadczeń medycznych. Zmniejszenie ilości personelu pielęgniarskiego prowadzi w takim samym stopniu do pauperyzacji świadczeń. Rodzice w takim oddziale nie będą chcieli leczyć swoich dzieci. Nie będą mieli zaufania, nie będą się czuli bezpiecznie.

Poza utrzymaniem w oddziale obecnego poziomu zatrudnienia istotne jest także stworzenie takich warunków, żeby młodzi lekarze, stażyści byli zainteresowani rozpoczynaniem specjalizacji z chirurgii dziecięcej. W ciągu ostatnich lat były takie dwie osoby. Jednej nie wyrażono zgody na rozpoczęcie specjalizacji, druga zrezygnowała sama po zapoznaniu się z warunkami panującymi w oddziale.

Ostatni aspekt kadrowy dotyczący pododdziału chirurgii dziecięcej w Ciechanowie może być rozwiązany bardzo szybko, decyzją Pana Dyrektora bez potrzeby zapewnienie dodatkowych środków finansowych. Pododdział chirurgii dziecięcej od wielu lat jest prowadzony przez lekarza z dwiema specjalizacjami: z chirurgii dziecięcej i z chirurgii szczękowej. Lekarz ten zainicjował w szpitalu pełną diagnostykę i leczenie pacjentów z chorobami twarzoczaszki. Do szpitala przyjeżdżają chirurdzy szczękowi z Warszawy – zakres operacji jest na poziomie klinicznym.

Poza chirurgią szczękową ordynator naszego oddziału w dalszym ciągu musi zapewnić bieżące funkcjonowanie oddziału chirurgii dziecięcej. Ma co miesiąc dyżury w tym oddziale, dyżury pod telefonem, konsultuje dzieci, podejmuje decyzje w trudnych przypadkach, nadzoruje prowadzenie dokumentacji, operuje w godzinach rannych i w trakcie dyżurów. Ogromne obciążenie pracą może prowadzić do tego, że trudno jest ordynatorowi zabiegać o przyjęcie nowych osób, walczyć o dodatkowe pieniądze, zakup sprzętu itp. Mimo to do dnia dzisiejszego w oddziale nie ma oficjalnego stanowiska zastępcy ordynatora. Gdy ordynator jest na urlopie na ten czas Dyrektor wyznacza lekarza do zastępstwa. Zwykle jest to młodszy kolega, który zrobił specjalizację w tym oddziale jest bardzo zaangażowany w pracę, profesjonalnie wykształcony. Nigdy jednak o ile mi wiadomo nie zaproponowano mu zatrudnienia na stanowisku zastępcy ordynatora, co w mojej opinii znacznie usprawniłoby funkcjonowanie oddziału, a przede wszystkim pomogło w zachęcaniu nowych osób do pracy oraz pomogło w zdobywaniu środków finansowych.

O warunkach panujących w oddziale już wspomniałem. Wbrew pozorom o jakości oddziału nie decyduje ilość łóżek, ale zapewnienie w pomieszczeniach komfortu pobytu. Dzieci i ich opiekunowie muszą mieć zapewnioną intymność, prywatność, ciszę. Choroba jest cierpieniem. Warunki pobytu nie mogą tego cierpienia nasilać. Oddział chirurgii dziecięcej nie może być podjednostką oddziału dziecięcego. Jego specyfika jest zupełnie inna. Myślę że nikomu nie przyszłoby do głowy łączenie oddziału chirurgicznego dla dorosłych z oddziałem internistycznym. Są w Polsce szpitale gdzie oba te oddziały: pediatryczne i chirurgii dziecięcej zlokalizowane są obok siebie, ale ma to miejsce w placówkach gdzie leczy się tylko dzieci (np. Szpital WUM czy szpital przy ul. Niekłańskiej). W niektórych krajach Europy (Anglia, Dania) leczy się dzieci w oddziałach dla dorosłych, ale dotyczy to tylko oddziałów zabiegowych np. urologii, neurochirurgii, ortopedii gdzie w dużym oddziale jednoprofilowym są wyodrębnione sale i łóżka dziecięce i w odrębnych pomieszczeniach łóżka dla dorosłych.

W Polsce naturalne jest, że w związku ze znacznym spadkiem liczby urodzeń, w oddziałach dziecięcych można a nawet należy zmniejszać ilość łóżek. Ale ta redukcja nie może wiązać się z pogorszeniem warunków pobytu dzieci tak jak to się stało w Ciechanowie.

Najmniejszy bezpośredni wpływ pracownicy oddziału mają na zakres finansowania jednostki. Nie decydujemy o zakresie świadczeń, stawce za procedury, punktacji. Z drugiej strony to pracownicy oddziału tworzą jego wizerunek, wpływają na ilość leczonych dzieci, realizują wysokospecjalistyczne i wysokopłatne procedury. Od tego jakie warunki stworzy się pracownikom również zależy wizerunek oddziału. Nasza motywacja do pracy, motywowanie rozwoju, staranności przełoży się bezpośrednio na wysokość środków finansowych które otrzyma szpital.

Jak można być zmotywowanym do pracy jeżeli mimo naszego zaangażowania od lat słyszymy, że oddział przynosi straty. Czy jest tak na pewno? W pododdziale chirurgii dziecięcej pracują wyspecjalizowani lekarze. Zatrudniony jest specjalista chirurgii plastycznej, specjalista chirurgii szczękowej, specjalista ortopeda. Lekarze Ci konsultują pacjentów z całego szpitala. Operują pacjentów dorosłych, przebywających w oddziale chirurgii ogólnej, oddziale ortopedii, oddziale laryngologii. Pacjenci Ci rozliczani są następnie w macierzystych oddziałach, mimo że operowani byli przez lekarzy pracujących w oddziale chirurgii dziecięcej. Lekarzy, którzy robili to kosztem czasu pracy w macierzystym oddziale. Później ci lekarze słyszą, że oddział chirurgii dziecięcej jest nierentowny i należy ograniczać jego działalność. W mojej opinii taką formę rozliczeń należy zmienić, tak aby rzeczywiście wykazać jaki dochód przynosi praca oddziału chirurgii dzieci w skali całego szpitala.

Panie Marszałku, Panie Prezydencie Ciechanowa, Panowie Dyrektorzy i Panie Dyrektorki Szpitala, Pracownicy - uważam, że ciechanowska chirurgia dziecięca może dalej prawidłowo funkcjonować, a nawet może się rozwijać i zwiększać zakres działalności. Proszę o rozważenie bez negatywnych emocji tego co napisałem w piśmie. Jestem głęboko przekonany, że tak samo Państwu jak i mnie zależy na dobru szpitala, dobru Pacjentów, dobru Pracowników. Poszukajmy wspólnie rozwiązań, tak żeby nasze dzieci i wnuki nie wstydziły się tego co po sobie zostawiliśmy.

Zenon Truszewski

Czytaj też: